东京指南急性胆囊炎诊断标准及严重

东京指南(TG13)急性胆囊炎的诊断标准及严重程度分级在近年来已被广泛采用,不仅在临床实践中使用,而且在许多关于该病的研究中也被使用。

Q1.推荐TG13急性胆囊炎诊断标准作为TG18急性胆囊炎诊断标准吗?(前景问题(临床问题))

TG13急性胆囊炎诊断标准有较高的敏感性和特异性以及诊断率;因此,建议使用它作为TG18诊断急性胆囊炎的标准(推荐1,C级)

到目前为止,迄今为止,除了TG13以外,没有其他诊断标准用于急性胆囊炎。然而,对TG13诊断标准诊断率的研究是有限的。

研究发现,如果将病理标本作为金标准,诊断准确率从94%到60.4%不等。在前一项研究中,急性胆囊炎诊断标准的敏感性和特异性分别为91.2%和96.9%,而后者的为83.1%和37.5%。

然而,后一项研究发现,中性粒细胞计数是急性胆囊炎唯一的独立预测因子,在多因素分析的基础上有显著差异。仅使用中性粒细胞计数来确诊急性胆囊炎是不现实的。世界急诊外科学会关于急性结石性胆囊炎(仅限于结石引起的急性胆囊炎)的指南中,推荐结合使用临床、实验室检查、影像学检查来诊断,没有指定新的诊断标准。急性胆囊炎的TG13诊断标准正是这一联合,我们认为它们在诊断标准的指定上有着相同的概念。日本一项对诊断标准与住院天数和医疗费用等因素之间关系的研究中发现,确诊和疑似诊断之间存在统计上的显著差异,证明了这些诊断标准的有效性。根据研究结果的有效性,我们认为TG13急性胆囊炎的诊断标准没有大的问题,并建议将其作为TG18急性胆囊炎的诊断标准。

TG18/TG13急性胆囊炎诊断标准

A.炎症的局部体征

(1)Murphy’s征;(2)右上腹肿块/疼痛/压痛

B.炎症的全身反应

(1)发热;(2)CRP升高;(3)白细胞计数增加

C.影像学发现

急性胆囊炎影像学特征表现

疑似诊断:A中一项+B中一项

确定诊断:A中一项+B中一项+C

Q2.降钙素原对急性胆囊炎的诊断和严重程度分级有帮助吗?(将来研究的问题)

很少有研究在急性胆囊炎中对降钙素(PCT)进行研究,目前它的价值无法评估(C级)。

Q3.超声(US)推荐用于诊断急性胆囊炎吗?(前景问题(临床问题))

尽管超声诊断急性胆囊炎的诊断标准和诊断率在不同的研究中有所不同,但是由于它的无创性、广泛性、易操作性和成本效益,其被推荐为是急性胆囊炎影像学诊断的首选影像学方法(推荐1,C级)。

根据TG13急性胆囊炎的诊断标准,明确诊断需要影像学诊断,推荐超声检查作为影像学诊断的方法。

Q4.彩色或多普勒超声对诊断急性胆囊炎有用吗?(未来研究问题)

最近的研究没有发现彩色或多普勒超声对诊断急性胆囊炎有用。就基本原理而言,多普勒超声对血流的评价受到诸如设备性能和病人体型等因素的强烈影响,这使得量化很困难,因此,诊断中使用指定的标准水平是不合适的(D级)。

Q5.磁共振/磁共振胰胆管造影(MRCP)对急性胆囊炎有诊断价值吗?[前景问题(临床问题)]

MRI/MRCP对诊断急性胆囊炎有用。如果腹部彩超不能提供明确诊断,推荐MRI/MRCP检查(推荐2,B级)。

腹部超声是诊断急性胆囊炎的首选影像学检查方法。然而,腹部超声对胆囊或胆管结石可能并不总是清晰可辨,并且对坏疽性胆囊炎的诊断存在困难,因此也建议如果有需要可进行增强CT或MRI检查。

广泛接受的急性胆囊炎的影像学表现包括胆囊壁增厚(≥4毫米),胆囊肿大(长轴≥8厘米,短轴≥4厘米),胆囊颈部结石嵌顿,胆囊周围液体积聚以及胆囊周围脂肪组织条索状阴影。

值得注意的是,由于急性腹痛患者可能无法屏住呼吸或保持,因此MRI/MRCP的图像质量可能会较差。

Q6.推荐TG13急性胆囊炎严重程度分级作为TG18急性胆囊炎严重程度分级吗?(前景问题(临床问题))

在TG13急性胆囊炎严重程度分级中,Ⅲ级(重度)急性胆囊炎由于器官损害引起全身症状,影响生存预后。TG13急性胆囊炎严重程度分级被推荐用于急性胆囊炎严重程度分级,相比其他方面,其在预测预后方面是一个有用指标(推荐1,C级)。

补充说明:虽然中度急性胆囊炎不会造成器官损害,但这仍然是一个风险,而且也可能出现严重的局部并发症,严重程度分级评估也可以用来预测这种风险。在流程中为了判断急性胆囊炎的预测因素,需要测定血清总胆红素水平。

TG13急性胆囊炎严重程度分级中III级(重度)急性胆囊炎被描述为急性胆囊炎合并器官系统功能障碍,这在某些情况下,可能需要在ICU治疗。因而严重急性胆囊炎成为影响生命预后的一种情况。然而,急性胆囊炎的死亡率仅为1%左右,在一些研究中,包括病例系列研究也未能发现严重程度与预后的相关性。

然而,对急性胆囊炎预后预测的logistic回归分析显示,TG13严重程度分级是预测入院死亡率的一个因素。

因此,TG13严重程度分级被公认为是一个重要的预后预测因素。研究还发现,较高的TG13严重程度分级患者住院时间显著增加。

较高的TG13严重程度分级患者行腹腔镜胆囊切除术时更有可能中转开腹。

在美国的一个研究中,多元回归分析显示,TG13严重程度是住院时间和中转开腹的一个独立预测因素。

严重程度较高的患者,并发症也更为常见。

对术中胆管损伤的研究还发现,在高级别病例中,并发症的发生率更高。在高级别病例中发现坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎的术后病理表现更为严重。迄今为止,对医疗费用的唯一研究是日本的一项研究,发现医疗费用在高级别病例中显著增高。

TG13急性胆囊炎严重程度分级标准中所使用的评估标准在治疗急性胆囊炎中的有效性已被许多研究证实,与一些包括预后、住院时间、中转开腹以及医疗费用等参数显著相关,并且成为临床实践的有用指标。因此建议使用它们作为TG18/TG13严重程度评估标准。

TG18/TG13急性胆囊炎严重程度分级标准

III级(重度胆囊炎炎)

至少合并以下一个器官或系统功能障碍

1心血管功能障碍(要求多巴胺≥5微克/千克/分钟或任何剂量的去甲肾上腺素的使用)

2,神经功能障碍(意识障碍)

3、呼吸功能障碍(PaO2/FiO2<)

4,肾功能不全(少尿或血清肌酐>2mg/dl)

5,肝功能不全(PT-INR?>1.5)

6,或凝血功能障碍(血小板计数</mm3)

II级(中度胆囊炎)

合并一下情形中的任意一条

1.白细胞计数>/mm3

2.右上腹可触及肿块

3.主诉大于72小时

4.局部炎症表现(胆囊坏疽,胆囊周围脓肿,肝脓肿,胆道炎症,气肿性胆囊炎)

I级(轻度急性胆囊炎)

未达到中重度标准,或定义为无器官功能障碍的健康的人发生急性胆囊炎,或胆囊炎症轻微,行胆囊切除是安全的,手术风险极低

Q7.诊断坏疽性胆囊炎时推荐何种影像学检查?(前景问题(临床问题))

推荐增强CT或增强MRI诊断坏疽性胆囊炎(推荐2,C级)

在动态增强CT检查时坏疽性胆囊炎有特征性表现,包括胆囊壁不规则增厚,胆囊壁无增强(边缘中断征),胆囊周围脂肪组织密度增高,胆囊腔或胆囊壁积气,囊腔内膜性结构(腔内皮瓣或腔内膜),胆囊周围脓肿。

按照TG13严重程度分级,坏疽性胆囊炎为中度胆囊炎,如果诊断延误可能会导致器官功能损害。

尽管腹部超声低廉,增强CT或增强MRI昂贵,但是,增强CT或增强MRI对坏疽性胆囊炎的诊断率明显高于腹部超声。因此,当怀疑病人胆囊坏疽时,特别推荐其中的一种作为影像学检查方法。

Q8.诊断气肿性胆囊炎时推荐何种影像学检查?(前景问题(临床问题))

推荐CT诊断气肿性胆囊炎(推荐2,D级)。

气肿性胆囊炎是由产气细菌感染引起的炎症,有较高的穿孔率。它可引起潜在致命的并发症,包括腹腔脓肿,弥漫性腹膜炎,腹壁气性坏疽以及脓毒症。期临床进展非常迅速。按照TG13严重程度分级,其为中度胆囊炎。准确评估胆囊壁存在气体对气肿性胆囊炎的诊断尤为重要,腹部超声区分高回声是来自腔内气体还是瓷性胆囊是非常困难的。气体在CT上显示明显的低密度,很容易被发现。

评估如胆囊周围脓肿和腹膜炎等并发症时可考虑行增强CT检查。

CT平扫是诊断气肿性胆囊炎最有用的方法。

                







































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