病史简述：
女孩，8岁11月，因「腹疼3天，呕吐6次」入院。现病史：患儿于入院前3天无明显诱因下出现腹疼，疼痛以上腹为主，间歇性发作，每次持续10余分钟自行缓解，每天可发作十余次，疼痛剧烈时不能耐受。医院就诊，行上消化道造影示胃动力减弱，胃炎；腹部CT未见明显异常，患儿口服造影剂后当日呕吐6次，呕吐物为胃内容物，无头疼，住院后给予「头孢他啶、西咪替丁、止吐」等对症治疗，患儿未再呕吐，但腹痛较前无明显好转。病程中患儿无发热，无咳嗽咳痰，解成形便一次，食纳差，精神欠佳，小便偏少。既往史、食物及药物过敏史、个人史、生长发育史无特殊，其父有幽门螺杆菌感染。体检：T：36.5℃，P：次/分，R：18次/分，BP：/81mmHg，Wt：32kg。神清，精神萎，自动体位，无营养不良貌，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口唇红润，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，未闻及杂音；腹部平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型，左上腹压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，活动良好；神经系统阴性。外院辅助检查：
上消化道造影：胃动力减弱，胃炎。腹部CT：未见明显异常。血常规：WBC:11.56X10^9/L；N:79.5%；Hb:g/L；PLT:X10^9/L；CRP:8mg/L。
双输尿管膀胱、肝胆胰脾B超：未见异常。初步诊断：腹痛原因待查？治疗给予奥美拉唑静滴，饮食忌食鱼虾蛋奶；完善相关的检查。鉴别诊断：
（1）过敏性紫癜：患儿腹痛3天，曾呕吐6次，腹痛为阵发性，疼痛较剧，外院腹部CT等检查未见异常，血小板计数正常，虽全身皮肤未见皮疹，仍需考虑，完善检查、必要时行胃镜检查以明确诊断。（2）消化性溃疡:患儿腹痛与进食无明显关系，虽其父有幽门螺杆菌感染史，患儿未予以特殊处理可自行缓解，暂不考虑，必要时需行胃镜检查。（3）急性胃炎:患儿腹痛较剧，急性起病，外院给予头孢他啶、西米替丁等治疗后，疼痛无缓解，虽消化道造影示有胃炎，但其为间接征象，暂不支持。（4）胰腺炎：腹痛以上腹部为主，腹痛发作时较剧，故应警惕，但患儿无暴饮暴食史，且腹痛可自行缓解，腹部CT、B超等未见异常，待查血尿淀粉酶等相关检查以排除。（5）外科急腹症：患儿有腹痛，无肛门停止排气排便、大便未见脓血，腹部无明显压痛及反跳痛，腹部CT、B超等无异常，暂不支持。入院后相关检查：
血常规：WBC：15.35X10^9/L，Hb:g/L，N:75.3%,，L:18.2%，PLT:X10^9/L，CRP:8mg/L。尿常规：尿隐血（+），尿酮体（+++），尿蛋白（+），尿白细胞（+）。幽门螺杆菌抗体（现症感染）：HP现症感染阴性；HP抗体阴性。传染病4项（乙肝二对半，HCV，HIV，TP）：正常。肝肾功能及电解质：正常；血尿淀粉酶：正常。总IgE:免疫球蛋白E.2IU/ml。过敏原sIgE19项：点青霉/烟曲霉/分枝孢霉/交链孢霉：弱阳性。体液免疫6项：免疫球蛋白A：2.39g/L，余正常。自身抗体组套：均阴性。淋巴细胞免疫分析:T辅助/诱导淋巴细胞：29.61%，余未见异常。经家属同意，行胃镜检查。结果如下：食管各段粘膜色泽正常，未见溃疡与异常隆起；贲门无异常；胃底正常，粘膜糊黄绿色，胃体部粘膜轻度充血，胃角粘膜光滑无异常；胃窦部粘膜红白相间，以红为主，轻度充血无出血点；幽门圆，开放好；球降部粘膜见多处斑片状充血糜烂。考虑：腹型过敏性紫癜？调整治疗方案
给予地塞米松，奥美拉唑、复方甘草酸苷静滴，双嘧达莫口服治疗及对症处理。次日患儿腹痛缓解消失，未再复发，地塞米松减至最小量，带药出院。出院诊断：腹型过敏性紫癜？2周后进行随访，家长患儿双下肢出现对称性皮疹。至此确诊：过敏性紫癜！资料学习及总结
（1）过敏性紫癜的诊断标准：年欧洲抗风湿病联盟、国际儿科风湿病学试验组织、欧洲儿科风湿病学会（EULAR/PRINTO/PRES）制定的HSP诊断标准[1]：可触性皮疹（必要条件）伴以下任何1条症状：①弥散性腹痛；②任何部位活检示IgA沉积；③关节炎/关节痛；④肾脏受损表现（血尿和/或蛋白尿）。（2）腹型过敏性紫癜：HSP可侵害多系统，根据受侵害系统不同分为：皮肤型、腹型、关节型、肾型、混合型。以消化道症状为主要表现的HSP称为腹型HSP。其中部分病例是以消化道症状为首发症状，不出现皮肤紫癜，给临床医师的诊断带来一定的难度。腹型HSP的主要诊断依据来自于消化内镜的检查，内镜检查可以在直视下观察消化道病变情况并能取活检，对HSP累及胃肠道的早期诊断有无可替代的价值[2]。（3）HSP的病因仍未完全阐明，感染，过敏因素，遗传因素等等可能相关，引起免疫系统产生IgA免疫复合物,诱导广泛白细胞碎裂型小血管炎。（4）HSP胃肠道症状的常见表现为腹部阵发性绞痛、呕吐、便血。腹痛症状明显，但腹部体征较轻微，仅有轻微压痛而无肌紧张或固定压痛点，症状体征分离是腹型HSP的重要特征。在腹痛的过程中，患者可以出现消化道出血，一般比较隐匿，出血量较少，主要症状是黑便，而非血便，严重者可发生呕血。肠套叠是腹型HSP少见但严重的并发症，并发症还有肠坏死、肠穿孔、肠系膜血管炎、胰腺炎、胆囊炎、胆囊积水、蛋白丢失性肠病及肠壁下血肿致肠梗阻等[3]。（5）消化道内镜：能直接观察HSP患儿的胃肠道改变，当临床表现缺乏特异性时，尽早行内镜检查可为诊断提供依据；胃、小肠和结肠均可受累，以十二指肠降部的黏膜损害表现相对更为严重；典型表现为密集程度不同的紫红色黏膜疹，平坦或略高出黏膜表面,疹间的黏膜表现可正常，严重时黏膜疹融合成大片的黏膜淤斑或黏膜破损形成糜烂，部分部位甚至可形成不规则的溃疡。胃部充血水肿以及胃部糜烂和小溃疡对于HSP的诊断并不具有特异性，而十二指肠出现典型的病变改变却可以作为HSP的诊断提示。注意：消化道内镜的检查不能作为确诊的依据，只是诊断的提示；确诊必须要有皮肤的可触性皮疹。（6）X线和CT检查：腹部X检查不具特征性；CT检查对腹型HSP诊断较具特征性：当CT示多节段的跳跃性肠壁增厚、肠系膜水肿、血管充血与非特异性淋巴结肿大时,结合长时间剧烈腹痛病史及实验室检查,应考虑腹型HSP的可能性[4]。（7）鉴别诊断：以消化道症状为首发表现的腹型HSP易误诊为外科急腹症,甚至误行手术治疗仍不能解决症状。在儿外科中易误诊为急性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎、Meckel憩室等；在儿内科中易误诊为急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、消化道溃疡、出血坏死性小肠炎和上消化道出血等。因为这些疾病的治疗无需使用激素，所以对腹型HSP的腹痛症状往往不能改善。9.预后与复发：儿童腹型HSP的预后大多良好，除少数重症患儿由于肠出血、肠套叠、肠坏死危及生命，大多痊愈。本病的远期预后取决于肾脏是否受累及损伤的程度。肾脏病变会迁延不愈，可持续数月或数年，少数病例发展为持续性肾脏疾病甚至肾功能不全。本文作者：医院儿童院区消化科张光成编辑：兔子妍
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