昨日，我科会诊一位88岁高龄患者，考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作，在乡镇卫生院静脉输液三联广谱抗生素保守治疗5天后，治疗效果不佳由转入我院急诊科，不知什么原因，急诊科继续选择抗感染保守治疗2天，患者腹痛无缓解，昨日下午患者疼痛实在无法忍受，最后会诊才有机会手术治疗。术中发现腹腔可见大量脓性分泌物，胆囊黏连包裹水肿严重，胆囊已穿孔，胆囊内可见大量脓肿胆汁和结石。幸好胆囊三角尚清晰，病人无其他基础疾病，手术顺利，结果还算完美。可是，对于患者的整个治疗经过，有些不满和疑惑。（病人术中图片：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作第7天）1.急性阑尾炎大家第一反应选择手术切除，为什么急性胆囊炎还有那么多人主张保守治疗呢？2.患者既往有胆囊结石伴腹痛病史多年，为什么要拖到这一步才肯手术干预？患者无知？还是医生科普宣教不够？3.手术更多的应该是救命手段，还是预防和治病工具？4.患者对胆囊结石疾病的认识还不够全面？5.如何让医生和患者能够选择最佳的治疗方案？（最佳治疗方案永远在路上探索…）复杂多变的腹痛还是交给更加专业的普通外科医生去抉择手术还是保守！消化内科能否和普通外科整合为消化道疾病诊疗中心？一个病人一种疾病不再内外科纷争？让病人不再犹豫该看内科还是外科！让最佳的治疗方案（内外科整合）提供给患者选择。或者第一时间内外科（多学科）会诊诊疗机制建立和执行。（涉及到国家、医院、科室科学、规范管理问题）急性阑尾炎大部分患者都能接受手术切除阑尾治疗，手术治疗的效果确切肯定。因为他们知道急性阑尾炎保守治疗会转为慢性阑尾炎，会反复发作腹痛。受苦不说，还耽误工作学习。另一个重要因素是：他们知道切除阑尾对人体没有什么妨碍，所以才会欣然的接受切除阑尾。其实，外科医生建议患者早期切除阑尾还有另一个重要原因：阑尾属于盲端器官，一旦炎症感染，抗感染保守治疗效果不佳，容易引起化脓、穿孔，形成阑尾周围脓肿或蔓延整个腹腔，形成急性弥漫性化脓性腹膜炎。此时的被动接受手术治疗，不仅加大了手术难度，而且增加了发生副损伤和并发症的概率。急性胆囊炎又何尝不是同样道理呢？急性胆囊炎治疗原则和急性阑尾炎基本一致：首选腹腔镜手术切除治疗。
?（3个5毫米切口腹腔镜阑尾切除图片）
但是大部分急性胆囊炎患者会选择保守治疗，对手术切除胆囊仍有顾虑，不能欣然接受切除胆囊。不是因为害怕手术创伤大，也不是担心手术费用高，主要原因还是一直在吝惜那颗“伤痕累累”而有肝胆相照的情怀的“定时炸弹”。更多的还是侥幸心理吧，总想着：坚持就是胜利，以后可能不会痛了！殊不知：只要你命够长，最终还是需要手术治疗。之前经历的痛苦和花费的医疗费用谁来买单呢？腹腔镜胆囊切除术的创伤和腹腔镜阑尾切除术基本相似。两个1厘米和一个5毫米切口即可完成手术（超微创可选用3个5毫米切口）。手术创伤微乎其微，而且术中有腹腔镜精准放大的直视精细操作，手术效果相比开腹手术更有确切、保证。所以我们术后更有信心让病人早期快速康复出院。腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜阑尾切除术住院天数一般为1-2天，对学习和工作基本没有影响。（胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作72小时内术中情况）急性胆囊炎保守治疗的结局会怎样？1.感染完全控制：经过“合理的”抗生素的治疗，急性炎症控制，转为慢性胆囊炎，腹痛可反复急性发作。大多数急性胆囊炎病因为胆囊结石嵌顿。胆囊结石长期刺激还有癌变风险。还有就是小结石可能掉入胆总管诱发胰腺炎和肝功能异常，病情更为严重。2.感染无法控制：胆囊穿孔，演变为急性弥漫性化脓性腹膜炎。腹痛加剧，严重者出现败血症、感染性休克等。需要急诊手术干预，此时手术风险较大。此时手术不仅并发症更多，住院时间更长，费用更多。而且此时手术已变为救命，而不是治病，病人身体状况不允许，或炎症水肿及黏连严重，解剖无法辨清。可能需要面对二期手术行胆囊切除术的痛苦。更为痛苦的就是术中胆道损伤。?????（此图来自于其他穿孔病例）胆囊炎急诊手术适应症：1.发病时间在48-72小时内者（超过72小时仍可选择手术治疗，根据病人具体情况而定）；2.非手术治疗无效或病情恶化者；3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症等。对于急性结石性胆囊炎，最终需采用手术治疗。应争取择期进行手术，首选腹腔镜胆囊切除术，其他还有传统的开腹手术、胆囊造瘘术；急诊手术力求安全、简单、有效，对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法应慎重。可选择胆囊切除（首选腹腔镜）、部分胆囊切除术、胆囊造口术，或超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)。为什么胆囊结石需要切除胆囊？？?胆囊结石形成的原因非常复杂，与多种因素有关，任何影响胆汁中的胆固醇与胆汁酸浓度比例改变，和造成胆汁淤积的因素都能导致胆结石的形成。目前对于胆囊结石治疗最佳的手段就是：腹腔镜胆囊切除术。药物保守治疗效果不佳。长期临床经验证明，若去除胆石而保留胆囊，则胆石可能于数月内再度形成。德国名医Langenbuch于年提出了“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”。一百余年来，胆囊切除术是治疗胆囊结石和胆囊炎的金标准。切除胆囊对生活会有什么影响？？胆囊的主要功能是储存和浓缩胆汁。切除胆囊后：胆总管可稍有代偿性扩大，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，从而使肝胆汁在通过胆道系统时可得到一定的浓缩。大部分人的消化功能是不会受到影响的，极少部分的患者会出现一些腹泻或者消化不良的症状，所以进行胆囊切除以后，对身体几乎不会产生很大的危害。胆囊切除术手术指针：①对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除（LC）治疗。②对伴有结石、或确诊为慢性胆囊炎的无结石者应行胆囊切除术。首选腹腔镜胆囊切除。③对于急性非结石性胆囊炎：一经诊断，应及早手术治疗。可选择胆囊切除、或胆囊造口术，或超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)。对于没有症状的胆囊结石：一般不需要积极手术治疗，可观察和随诊。但下列情况应考虑行手术治疗∶①结石直径≥3cm；②合并需要开腹的手术；③伴有胆囊息肉＞1cm；④胆囊壁增厚；⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊；⑥儿童胆囊结石；⑦合并糖尿病；⑧有心肺功能障碍；⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员；⑩发现胆囊结石10年以上。鉴于少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可能癌变，对于无症状胆囊息肉病人有以下情况应考虑手术：①直径10mm的单个病变；②年龄超过50岁；③连续B超检查发现增大；④腺瘤样息肉或基底宽大；⑤合并胆囊结石或胆囊壁增厚；⑥有明显症状者。对于小的胆囊息肉（直径10mm)，无以上危险因素者，不宜急于手术。应每六6个月定期行彩超复查。 文章已于修改呼和浩特最好的白癜风医院北京哪个医院治白癜风最好