急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见

急性胆囊炎(acutecholecystitis)是临床常见急腹症。近年来，国内外同行从中医角度探讨胆囊炎的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准，但未有系统的针对急性胆囊炎的中西医结合诊疗共识，现为满足临床需要，撰写急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见。

本诊疗共识意见参考，年中华医学会外科学会《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》、年日本肝胆胰腺外科学会《东京指南：急性胆管炎和急性胆囊炎的治疗流程图》、年中华中医药学会脾胃病分会《胆囊炎中医诊疗专家共识意见》、年日本肝胆胰腺外科学会《东京指南：急性胆囊炎的诊断标准和严重程度分级》、《东京指南：急性胆管炎及急性胆道感染的初步处理及流程图》、《东京指南：急性胆管炎和胆囊炎的抗菌治疗》、《东京指南：急性胆管炎和胆囊炎的抗菌治疗东京指南：急性胆囊炎的治疗流程图》。因此，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会组织全国中西医消化研究领域的专家，对急性胆囊炎中西医结合诊疗方面形成的主要观点进行总结，并以Delphi法征询意见，将最终形成《急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见》，以规范临床过程，提高临床疗效。

1概念

急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变，是临床常见急腹症之一。约95%以上的患者伴有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的患者不伴有结石，称非结石性胆囊炎。其中急性结石性胆囊炎以女性多见，50岁前为男性的3倍，50岁后为1.5倍；急性非结石性胆囊炎多见于男性、老年患者。

中医虽无急性胆囊炎的病名，但早在《内经》便有相关论述。《灵枢·五邪》日：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·缪刺论》日：“邪客于足少阳之络，令人

胁痛不得息。”《灵枢·本藏》谓“胆胀者，胁下满而痛引小腹。”根据急性胆囊炎右上胺疼痛的主要临床表现，归属于中医“胁痛”、“胆胀”、“黄疸”的范畴。

2西医诊断

2.1临床表现

2.1.1症状右上腹疼痛，开始时仅有右腹胀痛，逐渐发展至阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、进食油腻食物为常见诱发因素。疼痛可放射至右侧肩部、肩胛和背部，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。如病情发展，疼痛可为持续性、阵发加剧。常伴轻度至中度发热，通常无寒战，可有畏寒。10%-20%的患者可出现轻度黄疸。

2.1.2体征查体可见右上腹压痛，可伴有反跳痛、腹肌紧张，或Murphy征阳性。有些患者可触及肿大胆囊并有触痛。Murphy征阳性对急性胆囊炎的特异性为79%～96%。

2.2相关检查

2.2.1实验室检查入院后所有患者应常规进行血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血功能、血清炎性因子CRP、PCT和ESR等检查，当病情危重时应查血气分析；同时查血清肿瘤标记物CEA、AFP、CA19-9和CA；必要时行外周血细菌学培养；在能获得胆汁的情况下，所有急性胆囊炎患者，尤其是重度感染患者应进行细菌学培养。

2.2.2影像学检查超声检查是急性胆囊炎的首选影像学检查手段（见图1），典型表现为胆囊肿大（横径≥4cm）、壁增厚(≥3mm)或毛糙，呈“双边征”，多伴有胆囊结石；若胆囊腔内出现稀疏或密集的分布不均的细小或粗大回声斑点，呈云雾状，则考虑胆囊积脓；若胆囊壁局部膨出或缺损，以及胆囊周围出现局限性积液，则考虑胆囊坏疽穿孔。患者伴有黄疸，怀疑有Mirizzi综合征或合并胆囊消化道瘘等特殊情况时，则应采用MRI~-MRCP，以充分评估病情（见图2）。急诊入院患者无法明确腹痛病因时，可采用腹部CT检查，以提供更全面信息，或怀疑患者可能有胆囊穿孔和坏疽性胆囊炎，也应及时行腹部CT检查（见图3）。肝胆系统核素扫描特异性高，可用于诊断。

2.3诊断

23.1诊断思路因腹痛而怀疑急性胆囊炎的患者，应按以下思路进行诊断：①明确是否为急性胆囊炎；②明确有无胆囊结石；③明确急性胆囊炎并发症、器官功能和内环境状态，动态判断疾病轻重，明确严重程度分型并进行预后判断；④明确患者合并症或基础疾病；⑤与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性肺炎及急性心肌梗塞、高位阑尾炎、肝脓肿，胆囊癌等疾病相鉴别。

2.3.2诊断标准急性胆囊炎的诊断应结合临床表现、实验室检查和影像学检查：①局部炎症表现：可触及右上腹肿块、压痛和反跳痛，Murphy征阳性；②全身炎症反应：发热，CRP水平升高，WBC计数升高；③影像学检查：提示为急性胆囊炎的特征。若①中任意一项+②中任意一项，应高度怀疑急性胆囊炎，在此基础上，若③进一步支持，则可明确诊断。

2.3.3严重程度评价急性胆囊炎的严重程度不同，予以的治疗方案亦不同，且预后也不同。本共识根据患者的病情严重程度将急性胆囊炎分为轻、中、重度3级，具体如下：(1)轻度急性胆囊炎：胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准。(2)中度急性胆囊炎：患者伴有以下情况之一时，应考虑病情较重：①WBC升高，计数18×／L；②可触及右上腹肿块；③病程超过3d；④已出现明显局部炎症，如坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆源性腹膜炎或胆囊穿孔。(3)重度急性胆囊炎：患者出现以下任何一个器官或系统功能障碍时，则提示病情危重：①心血管系统：需要使用多巴胺（5ruglkg以上）或者去甲肾上腺素维持血压；②神经系统：出现意识障碍，表现为嗜睡、昏睡或昏迷；③呼吸系统：PaOz／FiozmmHg(lmmHg=0.kPa)；④肾功能：少尿、肌酐2mgldL；⑤凝血功能：INR1.5；⑥血液系统：血小板低于×lOg／L。

3中医辨证

3.1急性期

(1)胆腑郁热证

主症：①上腹持续灼痛或绞痛；②胁痛阵发性加剧甚则痛引肩背。

次症：①晨起口苦；②时有恶心；③进食后呕吐；④身目黄染；⑤持续低热；⑥小便短赤；⑦大便秘结。

舌脉：①舌质红苔黄或厚腻；②脉滑数。

(2)热毒炽盛证

主症：①持续高热；②右胁疼痛剧烈拒按。

次症：①身目发黄黄色鲜明；②大便秘结；③小便短赤；④烦躁不安。

舌脉：①舌质红绛舌苔黄燥；②脉弦数。

证候诊断：具备主症2项和次症2项参考舌脉，即可诊断。

3.2缓解期

(1)肝阴不足证

主症：①右胁隐痛；②五心烦热；③双目干涩。

次症：①口燥咽干；②少寐梦多；③急躁易怒；④头晕目眩。

舌脉：①舌红或有裂纹或见光剥苔；②脉弦细数或沉细数。

(2)瘀血阻滞证

主症：①右胁部刺痛，痛有定处拒按；②入夜痛甚。

次症：①胸闷纳呆；②大便干结；③面色晦黯。

舌脉：①舌质紫黯或舌边有瘀斑、瘀点；②脉弦涩或沉细。

证候诊断：具备主症2项和次症2项参考舌脉，即可诊断。

4治疗

1西医治疗

4.1.1西医治疗原则胆囊切除术是急性结石性胆囊炎的根本治疗手段。任何抗菌药物治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施，不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同，应遵循个体化原则，正确把握手术指征和手术时机，选择正确的手术方法。急性非结石性胆囊炎的治疗原则是尽早行胆囊引流治疗。

4.1.2非手术治疗

4.1.2.1一般对症治疗早期治疗包括禁食、稳定内环境和对症支持治疗等，并给予抗感染和镇痛处理，必要时监测生命体征。当临床症状和体征进一步加重，出现其他脏器功能不全或衰竭时，应给予适当的器官支持治疗，呼吸和循环管理，同时积极准备急诊胆囊切除术或经皮胆囊穿刺引流。

对老年患者，应监测血糖及心、肺、肾等器官功能，治疗并存基础疾病。治疗期准备密切注意病情变化，随时调整治疗方案，如病情加重，应及时决定手术治疗。

4.1.2.2抗感染治疗

(1)抗生素疗程

社区获得性轻、中度急性胆囊炎：胆囊切除术后24h内可停用抗生素。若存在气肿改变和手术中探查到有胆囊坏死征象者，抗生素推荐使用4--7d。

社区获得性重度急性胆囊炎：若感染源已被控制，抗生素使用疗程推荐为4～7d；若为革兰阳性球菌感染，如肠球菌、链球菌等，抗生素至少使用2周。

医疗机构获得性急性胆囊炎：若为革兰阳性球菌感染，如肠球菌、链球菌等，抗生素至少使用2周。

（2）抗生素种类

①社区获得性轻度急性胆囊炎

头孢菌素类：头孢唑林或头孢替安或头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟±甲硝唑、头孢美唑、头孢西丁、氧氟头孢、头孢哌酮／舒巴坦；碳青霉烯类：厄他培南；氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。

②社区获得性中度急性胆囊炎

头孢菌素类：头孢曲松或头孢噻肟或头孢唑兰或头孢他啶±甲硝唑、头孢哌酮／舒巴坦；碳青霉烯类：厄他培南；氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。

③社区获得性重度急性胆囊炎

青霉素类：哌拉西林／舒巴坦；头孢菌素类：头孢吡肟或头孢他啶或头孢唑兰±甲硝唑；碳青霉烯类：亚胺培南／西司他汀，美罗培南，厄他培南；单环β-内

酰胺类：氨曲南±甲硝唑；

④医疗机构获得性急性胆囊炎

青霉素类：哌拉西林／舒巴坦；头孢菌素类：头孢吡肟或头孢他啶或头孢唑兰±甲硝唑；碳青霉烯类：亚胺培南／西司他汀，美罗培南，厄他培南；单环β一内酰胺类：氨曲南±甲硝唑；

⑤对于社区获得性重度急性胆囊炎和医疗机构获得性急性胆囊炎，推荐使用万古霉素，若万古霉素耐药者或治疗效果不佳者，可使用利奈唑胺和达托霉素。

抗生素治疗过程中，应进行致病微生物和药敏检测，根据结果调整抗生素使用方案。

41.2.3解痉止痛

1建议应在早期阶段开始使用止痛剂，但强调严密监测病情变化的基础上使用。临床常用阿托品、山莨菪碱-2或间苯三酚肌注或静脉注射，同时可与异丙嗪、哌替啶肌注增强镇痛效。阿片类镇痛药如盐酸吗啡和其他类似类型的药

物（如非阿片类镇痛药和戊唑嗪）会导致Oddi括约肌收缩，这可能会提高胆管压力，因此必须谨慎使用。

4.1.2.4预防治疗非甾体抗炎药(NSAID)对于预防急性胆囊炎是有效的。因此其也常被用于早期治疗。NSAID可预防胆囊炎发展为急性胆囊炎，减轻疼痛。但在使用前，应注意患者是否有潜在的相关心血管、哮喘和消化道出血风险。虽然NSAID对改善慢性胆囊炎患者的胆囊功能是有效的，但没有报告昱示NSAID对缩短急性发作后胆囊炎的病程有帮助。

4.1.3手术治疗

4.1.3.1手术时机的选择。患者一旦诊断明确，且一般状况稳定，建议应尽早手术处理，无论病程长短。手术最佳时机为症状出现7d内，尽可能在72h以内。对于非手术治疗有效的患者，可采用延期手术，一般在6周之后进行。

4.1.3.2手术方式的选择。

(1)轻度急性胆囊炎：根据CCI（Charlson共病指数）和ASA—PS（美国麻醉师学会身体状况分类）评分表明患者能够承受手术，最好在发病后立即进行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)。如果确定患者无法承受手术，应首先进行保守治疗，一旦治疗生效，应考虑延迟手术。

(2)中度急性胆囊炎：根据CCI和ASA-PS评分表明患者能够承受手术，则最好在发病后立即进行LC。然而，应特别注意避免医源性损伤，并应根据术中情况酌情考虑改用开腹或次全胆囊切除术，或胆囊造瘘术。若患者无法耐受手术，则应考虑保守治疗，当抗菌治疗、对症支持治疗无效时应行经皮肝胆囊穿刺置管引流术。

(3)重度急性胆囊炎：应确定器官功能不全的程度，并尝试通过器官支持来恢复功能，同时使用抗菌药物。医生应研究预测因素，即在开始治疗后，循环功能障碍或肾功能不全迅速恢复，并进行CCI或ASA-PS评分；如果确定患者可耐受手术，可进行早期LC，且该环境允许重症监护管理。如果确定患者无法耐受手术，应采取保守治疗，包括综合管理。如果无法控制，应考虑早期经皮肝胆囊穿刺置管引流术，以减轻严重的局部炎症反应。

4.1.3.3并发症处理

急性胆囊炎并发症常见胆囊积脓和积水、胆囊穿孔、胆瘘，胆囊炎伴胆囊管持

续阻塞时，可发生胆囊积脓，此时症状加重，表现为高热和剧烈右上腹痛，极易发生穿孔，需立即急诊手术。如胆囊管长期阻塞，胆囊内无细菌感染，易并发胆囊积水或黏液囊肿，胆囊肿大，临床上在右上腹可触及一无痛性或轻度压痛的肿大胆囊，宜手术治疗。胆囊在坏疽的基础上并发穿孔，穿孔局部常被网膜包绕，不被包绕者死亡率可达30%，宜紧急手术治疗。

41.3.4全身合并症的处理急性胆囊炎可由局部炎症演化为全身性其他脏器功能损害，其治疗主要依据病情的进展情况，分条叙述如下。

(1)合并脓毒血症，应积极抗感染（未获得细菌培养及药敏结果前，应用一种或多种抗菌剂进行广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体、革兰氏阳性和革兰氏阴性生物，一旦病原体鉴定和敏感性建立和（或）临床改善即可进行狭义经验性抗菌治疗），早期液体复苏以稳定血流动力学，维持心、肺、肾等器官功能等综合治疗。

(2)合并急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征，注意恰当的液体复苏及胃肠减压、必要的胸腔穿刺引流和机械呼吸支持。

(3)合并急性肾损伤，不能轻易使用床旁透析或血液滤过治疗]。

(4)合并急性肝功能损伤，根据病情进行利胆退黄、护肝治疔。

(5)合并急性心、脑损伤，应该积极治疗急性胆囊炎原发病、减轻炎症反应，对症处理。

(6)合并凝血功能障碍，新鲜冰冻血浆纠正凝血异常在没有出血或计划侵入性程序是不推荐的；在没有明显出血的情况下，当血小板计数小于10×/L时，或患者具有显著出血风险，血小板计数低于20×10g/L时，则预防性血小板输注；出血、手术或侵入性手术前，建议增加血小板计数至50×0g/L。

(7)必要时转入ICU加强监护治疗。

4.2中医药治疗

4.2.1中医辨证治疗

(1)急性期

①胆腑郁热证

治法：清热利湿，行气利胆。

主方：大柴胡汤（《伤寒论》）药物：柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄。

加减：身目黄染者，加茵陈、栀子；心烦失眠者，加合欢皮、炒酸枣仁；恶心呕吐者，加姜竹茹；壮热者，可加生石膏、蒲公英、虎杖。

②热毒炽盛证

治法：清热解毒，通腑泻火。

主方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合黄连解毒汤（《外台秘要》）

药物：茵陈、栀子、大黄、黄连、黄柏、黄芩。

加减：小便黄赤者，加滑石、车前草；大便干结者，加火麻仁、芒硝；身目黄染重者，加金钱草。

(2)缓解期

①肝阴不足证

治法：滋阴清热、利胆排石。

主方：一贯煎（《续名医类案≯卷十八）加减。药物：生地黄、沙参、麦冬、阿胶、赤芍、白芍、枸杞子、川楝子。

加减：咽干口燥、舌红少津者，加天花粉、玄参；阴虚火旺者，加知母、黄柏；低热者，加青蒿、地骨皮。

②瘀血阻滞证

治法：疏肝利胆、活血化瘀。

主方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。药物：灵脂（炒）、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳。

加减：瘀血较重者，可加三棱、莪术、虻虫；疼痛明显者，加乳香、没药、丹参。

4.2.2中成药治疗

(1)胰胆舒颗粒：组方为姜黄、赤芍、蒲公英、牡蛎、延胡索、大黄、柴胡。具有散瘀行气，活血止痛之功。用于急、慢性胰腺炎或胆囊炎属气滞血瘀，热毒内盛者。具有镇痛、抗菌、利胆、护胰和改善心境的作用，可用于急性胆囊炎、胆管炎，也可用于预防胆源性胰腺炎及ERCP术后胰腺炎。用法用量：开水

冲服，10g（1袋）／次，2～3次/d。

(2)茵陈退黄胶囊：组方源自茵陈蒿汤，由茵陈、苦参、龙胆、黄芩、郁金、神曲、大黄、山楂8味药材构成。具有清热解毒、利湿退黄之功。用于急、慢性肝

炎肝胆湿热证引起的小便红赤、头晕口苦、食少纳呆等。可用于急性胆囊炎所致黄疸的治疗。用法用量：5粒／次，3次/d。

(3)消炎利胆片：组方为穿心莲、溪黄草、苦木。具有清热、祛湿、利胆之功。适用于胆腑郁热证。用于肝胆湿热所致的胁痛、口苦；急性胆囊炎、胆管炎

见上述证候者。用法用量：6片/次，3次/d。

(4)金胆片：组方为龙胆、金钱草、虎杖、猪胆膏。具有利胆消炎之功，适用于急、慢性胆囊炎，胆石症以及胆道感染；胆腑郁热证所致的胁痛、黄疸以及胆

汁反流性胃炎，胆囊炎见上述症状者。用法用量：5片／次，2～3次/d。

(5)胆康胶囊：组方为茵陈、蒲公英、柴胡、郁金、人工牛黄、栀子、大黄、薄荷素油。具有舒肝利胆，清热解毒，消炎止痛。用于热毒炽盛证，急慢性胆囊

炎，胆道结石等胆道疾患。用法用量：4粒／次，3次/d，30d为1个疗程。

(6)舒胆片：组方为木香、厚朴、枳壳、郁金、栀子、菌陈、大黄、虎杖、芒硝具有清热化湿，利胆排石，行气止痛之功。用于胆囊炎、胆道感染、胆石症

肝胆湿热证，肝胆湿热，黄疸胁痛，发热口苦，尿赤便燥；胆囊炎、胆道感染、胆石症见上述证候者。用法用量：5～6片／次，3次l/d，小儿酌减，或遵医嘱。

(7)胆宁片组方为大黄、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂、白茅根。具有清热化湿、疏肝利胆之功。用于肝郁气滞、湿热未清所致的右上腹隐隐作痛、食入作

胀、胃纳不香、暖气、便秘；慢性胆囊炎见上述证候者。用法用量：5片／次，3次/d。饭后服用。

4.2.3中医特色治疗非急性重症发作期使用。

(1)针灸疗法常用穴：阳陵泉、胆囊穴、肩井、日月、丘墟、太冲。采用捻转强刺激手法，每隔3～5min行针1次，每次留针时间为20～30min，也可采用电刺激。

(2)药物贴敷疗法胆囊区（右上腹压痛点）外敷药物（栀子10g；大黄10g；冰片1g；乳香6g，芒硝10g；研粉调匀成糊状）纱布覆盖，每天更换1次，5

d为1个疗程。

4.3中西医结合治疗要点

4.3.1清热觯毒防治感染急性胆囊炎患者多并发胆囊积脓和积水、胆囊穿孔L以及胆瘘，为防止以上并发症出现，应加强感染的监测，采集感染患者的标本进行血清或胆汁细菌培养、积极获取药敏结果指导抗生素选择；同时进行中药清热解毒、利胆消炎等法进行治疗，协同控制感染的发生率，降低后期病死率。

4.3.2针刺治疗降低患者疼痛程度急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌紧张。针刺可起到暂时解痉镇痛作用，降低患者急诊手术的机率，为患者择期手术提供一定条件。

4.3.3中西医结合防治并发症，降低手术率急性胆囊炎术后可能出现切口感染、腹腔感染，胆瘘以及败血症等多种并发症，不利于患者恢复，可能引发严

重病变而增加手术率和病死率。因此，需要根据不同并发症及其原因进行针对性辨证论治处理，以降低手术率，改善预后。

4.3.4加强急性胆囊炎病因管理以“治未病”加强急性胆囊炎患者的病因管理，有效减少复发，减轻家庭和社会经济负担。出院前需要结合患者的具体病因进行健康教育和必要的干预，包括戒烟戒酒、忌高脂油腻食物，改变饮食习惯和饮食结构，并坚持长期的门诊随访复查，最终有效减少复发。

5疗效评定标准

5.1临床症状体征评价

急性胆囊炎患者以右上腹疼痛，伴腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等常见体征。根据入院时及出院前症状体征变化情况进行分级。临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失；显效：主要症状、体征明显改善，不影响患者进食和休息；有效：主要症状、体征明显好转，轻微影响患者进食和休息；无效：主要状，

体征无明显改善，甚或加重。

5.2影像学疗效评价标准

结合血常规、全身症状的情况下，彩超评价标准如下。痊愈：超声检查胆囊大小、胆囊壁厚度、胆囊壁毛糙恢复正常；有效：超声检查胆囊大小恢复正常

（胆囊横径4cm），胆囊壁厚度3mm，胆囊壁略毛糙；好转：超声检查胆囊横径较前缩小，胆囊壁厚度3mm，胆囊壁毛糙；无效：超声检查胆囊大小、胆囊壁厚度、胆囊壁毛糙未见明显变化。

5.3中医证候疗效评价

按症状轻重分为4级（0、工、Ⅱ、Ⅲ），积分分别为0分、1分、2分、3分，证候总积分为症状积分之和。①临床缓解：症状和体征明显改善(疗效指数≥95%)；②显效：症状和体征明显改善（70%≤疗效指数95%）；③有效：症状和体征有改善（30%≤疗效指数70%）；④无效：症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数30%）。

计算公式采用尼莫地平法计算。疗效指数(%)=[（治疗前积分一治疗后积）／治疗前积分]×%。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》的疗效评定标准。

5.4单项中医症状疗效评价

每个单项症状按轻重分为0、工、Ⅱ、Ⅲ4级。

0级：没有症状；工级：症状轻微不影响日常生活；Ⅱ级：症状中等部分影响日常生活；Ⅲ级：症状严重影响到日常生活难以坚持工作。

评价标准：①临床痊愈：原有症状消失；②显效：原有症状明显改善，但未到0级；③有效：原有症状改善，但未到Ⅱ级或者工级；④无效：原有症状无改善或原症状加重。

赞赏

长按







































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