以杜冷丁、强痛定、安侬痛、异丙嗪等镇静止痛
术后有关处理
(2)oddi括约肌切开成形术本术实质上是一低位胆总管十二指肠吻合,其手术指征、注意事项同(1)当胆总管直径在1.5～2.0cm以内时,胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者,同时合并有胰管开口狭窄者,应选本术但此术略复杂,有一定并发症
1.适应证:(1)初次发作的青年患者;(2)经非手术治疗症状迅速缓解者;(3)临床症状不典型者;(4)发病已逾三天,无紧急手术指征,且在非手术治疗下症状有消退者
4.经t管逆行胆道造影术后如无高热、或严重胆道感染、出血,可于术后10～14天进行一般经t管注入20～30ml有机碘造影剂(浓度为15～20%)宜头低位30℃,先左侧卧位,缓缓注入10ml,再转至仰卧位注入剩余量,即照片,此举能显示肝胆囊炎的早期症状内、外胆管若胆管充盈良好,待15分钟后可再拍片1张,以观察自然排空情况如胆肠间通畅、无残余结石,即可拔管否则应作相应处理
2.针刺、中医中药治疗:已有报道对急性胆道疾病治愈率达88.2%主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里,辅以肝俞、胆俞重者加用中药,通过辩证施治,采用舒肝理气、利胆止痛,或清热利湿、通里攻下(常用药:柴胡、黄芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陈、大黄等)通过治疗,多数病例症状得到缓解慢性患者取中药治疗尤为适宜,但胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差,且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性乳头炎等,故不宜推广使作,对胆管结石者排石治疗效果肯定,常用胆道排石汤(主药为金钱草30g、广木香9g、枳胆囊炎壳9g、黄芩9g、大黄6g;再随症加减:高热、黄疸、中毒症状重者,加菌陈、柴胡、双花、桅子、地丁等;胸闷、腹痛、腹胀严重者加芍药、川栋、元胡、厚朴等;纳差者选用陈皮、砂仁、鸡内金、焦山楂、神曲、炒麦芽等;如恶心呕吐加生姜、半夏、竹茹;腹痛剧烈加芒硝等)一般每日一剂,分二次服如施“总攻”疗法可隔日一次,每周2～3次,4～6次为一疗程,酌情进行4～6疗程其原理是:先服胆道排石汤,使胆汁分泌增加,再注射吗啡或新期的明,使oddi括约肌收缩(所谓关门),造成胆汁贮留、胆道内压升高,40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电针、电极板等治疗,使oddi括约肌开放(开门),胆囊收缩,大量胆汁排出,同时胆管内结石亦随之排出此法适应于:①胆囊炎最好治疗方法胆总管内直径小于1cm结石;②肝胆管“泥沙”样结石;③肝内广泛小结石,手术无法清除或经清除部分梗阻结石,仍有残余结石者;④症状轻,无严重并发症的较大结石;⑤手术前后排出小块结石,减轻胆道炎症,以利手术和防止复发结石;⑥有其他严重疾病,不适于手术治疗者,但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石,则不宜采用非手术治疗中应严密观察病情,如病情恶化、中毒休克者,应及时手术治疗
3.t管处理:要妥为固定,防止受压扭曲和扯脱应连接于无色消毒瓶内,记录胆汁量(一般300～500ml/日,过多过少均提示存在问题),经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣放置时间一般两周,如为了支撑吻合口,则应延长时间,至少半年需要时应予以冲洗拔t管指征:①时间在2周胆囊炎引起胰腺炎左右;②胆管与十二指肠完全通畅,包括:胆汁引流量日渐减少,粪便色正常;③血清胆红质趋向正常;④抬高或夹闭t管,病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等,⑤经t管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石;⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等
2.腹腔引流可在48小时拔除一根,另一根第三天拔除如引流胆汁较多,第三天拔除一根、并顺其隧道放入一根软橡皮管,引流于消毒瓶内、或负压吸引,另一根引流于第五天拔除,待胆汁渗漏停止后,拔除橡皮管胆汁量不减少应查明原因
(一)非手术疗法
3.常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液,必要时输血,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生胆囊炎炎的早期症状素和抗厌氧菌的药物(如灭滴灵等),最宜按照细菌培养结果适当用药腹胀者应予以胃肠减压适时应用解痉止痛与镇静剂:胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品,两药合用效果好,由于吗啡能引起oddi括约肌痉挛,故属禁忌,其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和33%硫酸镁等均有松弛括约肌作用,亦可先用必要时在加强抗生素的情况下,使用激素治疗,以减轻炎症反应、增强机体应激能力如有休克应加强抗休克的治疗,如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等经上述治疗,多能缓解,待渡过急性期后4～6周,再行胆道确定性手术如此可使患者免受再次手术痛苦
图2-72 胆总管十二指肠吻合术
图2-73 胆总管空肠多种形式吻合
4.对慢性病例的治疗可用利胆剂,如去氢胆酸、胆酸钠、消胆囊炎是怎么引起的炎利胆片、利胆素、胆乐等,同时注意饮食调节,多能控制发作文献报导:采用去氧鹅胆酸(cdca)、熊脱氧胆酸(udca)行溶石治疗,可使部分胆囊结石缩小或消失,但用药时间长(一般需半年～1.5年),大量应用能损害肝脏,停药后结石又可复发,故对合适病例可试用
(3)胆管空肠roux-y吻合术是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法它能将食糜转流、失功空肠袢长,减少了上行感染,手术机动性大,吻合口无张力、吻合口大,能有效避免再狭窄从长远效果和并发症的发生率上观察较(1)更优越其适应证为:①慢性化脓性胆管炎、胆(肝)总管明显扩大者;②复发性胆管结石、胆管明显扩张者;③胆道残余结石 合并复发性胆管炎者;④肝内胆管结石、无法清除净的结石、或肝内胆囊炎会引起胃胀广泛结石者本术操作复杂,一般在良好的术前准备后择期进行其吻合方式有(图2-73):端一侧、侧一侧和端侧一侧吻合较为常用要求吻合口内放置引流管,防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合;常规放置腹腔引流,避免膈下胆汁积聚与感染
5.经皮肝穿刺胆道引流术(ptd)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者,可行ptd术,以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等
急性发作期宜先非手术治疗,待症状控制后,进一步检查,明确诊断,酌情选用合理治疗方法,如病情严重、非手术治疗无效,应及时手术治疗
6.内镜下十二指肠乳头切开术(ept)适应于直径2.0cm,并应尽量低位,应切除胆囊
1.一般处理半卧位,第1～2天禁饮食,如已行胆肠吻合者,应持引起胆囊炎的原因续胃肠减压,待肠鸣恢复或虚恭后停止,予以流汁食抗生素用到体温正常为止禁食期间静脉补液2500～3000ml /日(葡萄糖液、生理盐水等),给予维生素,必要时予以氨基酸、或输血、血浆等
5.肝叶切除术适用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶(段)内,不能采用其他手术取净结石,或肝组织有萎缩,应切除病变肝叶(段),以根除病灶
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