腹痛是外科的常见临床症状，大多数人都有过腹痛的经历，疼痛程度有轻有重，疼痛时间有长有短。在病人看来，把疼痛止住了就行了，但在医师头脑里，就没有这么简单。医师需要详细追溯腹痛的来源。腹痛的鉴别诊断是临床大夫面对的最大最难的难题之一。医院，小到乡镇卫生院，腹痛都是常常被提及的问题。当遇到一例不明原因腹痛的病人时，外科医师的注意力会马上被吸引住。
小伙30出头，年纪不大，可反复发作间断腹痛倒是有五年多了。每次发作的时候，都是剑突下疼痛。由于正是事业的上升期，工作忙，压力大，身体的事情就退后一步了。每次发作的时候，也没怎么正规地去做治疗，哪里方便就在哪里请医师看看，吃吃药打打针，腹痛缓解了就不管了。五年来，医院，也不知道看过多少医师，都认为是胃炎，都安胃炎治疗，好一阵，痛一阵，倒也没有造成大的影响。四个月前，有一次发作的厉害了，还做了个胃镜检查，确定是胃溃疡。
图1：胃镜检查结果提示胃溃疡
确定有胃溃疡后，小伙还挺重视，知道厉害了，这次，医院就诊，规规矩矩地按疗程吃药，两个月后复查胃镜，胃溃疡治好了。
可是好景不长。停药之后不到一个月，又出现腹痛了。和之前一样，时好时坏。5小时前无明显诱因再次出现剑突下疼痛不适，呈持续性加重，伴恶心欲吐，无恶寒发热，无腹泻，无尿频尿急尿痛，一番打听后，来我门诊就诊。
体格检查所见：患者神清，精神差，急性痛苦貌；T36.1℃，P68次/分，R18次/分，BP/60mmHg；全身皮肤粘膜及巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，颈部血管无怒张，未及血管杂音，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清晰，未及明显干湿啰音。心率88次/分，律齐，无杂音。肝脾肋下未及，腹软，剑突下压痛（+），反跳痛（-），墨菲氏征（+）。舌暗，苔白，脉弦。
根据上述体格检查所见，我认为，这个病人不一定是胃病，可能需要做个肝胆方面的检查。有几点理由：一是病人病史复杂，病程长，腹痛反复发作，多次治疗，效果不理想；二是之前尽管有胃镜检查的结果支持胃病的诊断，但胃溃疡的规范治疗效果是很好的，不会短期复发；三是体格检查发现，虽然腹部柔软，无肌卫，但剑突下压痛（+），反跳痛（-），墨菲氏征（+）。这些都提示有胆囊炎的可能。与病人解说后，建议作个肝胆CT检查。
等检查结果出来，证实了我的推断。患者有一个较大的胆囊结石！
图2：患者胆囊里面有一个较大的结石
反观这个病人的五年多的腹痛，真正的腹痛原因是“胆痛”，是因胆囊结石引起反复发作的急性胆囊炎。“胃痛”只是其病程中的一个插曲，在长时间反复发作的结石性胆囊炎的过程中，有一段时间同时有胃溃疡；这个胃溃疡经过治疗后已经愈合。
上腹部疼痛，原因复杂多样，而且，上腹痛没有具体的特征，也无确切的位置感，多数情况下病人不能准确叙述出疼痛的性质，容易造成判断上的困难。
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