余伟平闵志均张箭平刘进军袁浩王廷峰
急性胆囊炎是普外科常见急腹症，胆囊切除术是其经典治疗方法。然而合并严重基础疾病（如心脑血管疾病、糖尿病、肺功能不全）或妊娠的患者，急诊手术并发症发生率以及死亡率均较高［1］。我院将B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流（percutaneoustranshepaficgallbladderdrainage,PTGBD）技术用于高危急性胆囊炎患者的治疗，效果显著。现报道如下。
临床资料1一般资料：回顾性分析我院自年1月至年1月43例急诊收治的行PTGBD治疗的高危急性胆囊炎患者的临床资料。其中男19例，女24例，年龄26～88岁（平均73.3岁）。4例患者均有较明显上腹痛，发热33例。体格检查均有右上腹压痛，Murphy征均阳性，肝区明显叩击痛。19例可触及肿痛胆囊。白细胞计数高升40例，总胆红素升高21例，碱性磷酸酶升高23例。肝胆B超均提示胆囊肿大（长径8～14cm，壁厚0.3～1.0cm），双边征23例，胆囊周围积液21例，胆囊结石36例，其中胆囊颈部结石嵌顿29例。患者均合并有1种或多种高危因素。所有患者入院后经解痉、抗炎等药物治疗8～36h无明显缓解。
2PTGBD操作方法：患者取左侧卧位，右腋前或腋中线第7～9肋间定位标记穿刺点，2%利多卡因局麻，皮肤做一0.2cm小切口。在B超引导下用18G穿刺针经肝顺胆囊床方向进入胆囊体部，抽出胆汁常规送细菌培养及药敏实验。导丝引导下置入8Fr猪尾型引流管，引流管皮肤外固定后接引流袋。胆汁浓稠或引流欠畅者予甲硝唑冲洗。予抗感染、营养支持等治疗，视培养结果调整使用敏感抗生素。
3结果：43例患者行PTGBD均获成功。PTGBD操作所用时间平均为25（15～40）min。PTGBD后所有患者36h内腹痛缓解；72h内体温降至正常，白细胞计数恢复正常，肝功能指标好转。于PTGBD术后4周复查肝胆B超显示胆囊大小回缩，胆囊壁变薄，胆囊周围积液均基本吸收。
PTGBD后2例并发引流管脱落：1例于PTGBD后36h脱管，急诊再次PTGBD并加强支持对症等治疗后恢复；1例于PTGBD后当晚脱管，并发弥漫性胆汁性腹膜炎急诊行胆囊切除术，术后恢复良好。1例伴“脑梗（72h内）”患者PTGBD后第3天并发上消化道出血死亡；1例伴“急性心肌炎”患者PTGBD后48h心衰死亡。
3例患者于PTGBD后1周，血糖控制理想，行开腹胆囊切除术，恢复好。其余患者均于好转后带管出院，平均带管时间40（21～70）d。基础疾病经积极治疗好转后，其中9例患者再次入院行腹腔镜胆囊切除术（其中4例因粘连严重中转开腹），16例再次入院行开腹胆囊切除术。6例基础疾病复杂经重新评估后仍难以耐受手术的结石性胆囊炎患者及5例无结石性胆囊炎者，PTGBD后3～10周拔除引流管后随访至今。随访中，有结石者仍间歇性发作发、胆囊炎予保守治疗；无结石者2例因再发胆囊炎，后行腹腔镜胆囊切除术治愈，另3例未再发作。
讨论急性胆囊炎的主要治疗是早期胆囊切除术。然而对于高危（二级或三级）急性胆囊炎患者急诊行胆囊切除术的高并发症率和死亡率让外科手术治疗变得勉为其难，经皮经肝胆囊穿刺术被认为更为可取［2］。自Radder［3］报道第1例超声引导下经皮胆囊穿刺引流术以来，该术式在高危急性胆囊炎患者中的应用价值得到肯定［4-5］。经皮经肝胆囊穿刺抽吸术（PTGBA）认为是一种简易经济床旁可行的操作，且无PTGBD术后引流管移位脱落或患者携管不适等不足［6］。尽管PTGBA穿刺针规格小并发胆漏的概率较低［7］，但随机对照实验显示PTGBA引流效果不及PTGBD，尤其当胆汁较黏稠或引流管需要冲洗时。近来有报道称鼻胆管囊引流术（ENGBD）及超声内镜引导下胆囊引流术（EUS-GBD）可达到与PTGBD相同的效果，但因该技术对内镜医生水平的高要求及缺乏大量的实践验证，目前尚未确立一种标准方法［6］。
高危急性胆囊炎患者指的是高龄、妊娠或伴有严重基础疾病（如冠心病、严重心律失常、重度慢阻肺、未控制的糖尿病及高血压、肿瘤等）行药物保守治疗无缓解、手术风险高的急性胆囊炎患者。本组患者多数高龄（1名妊娠者除外）且伴有不同严重程度基础疾病；体格检查、实验室检查及B超提示胆囊炎症严重；所有患者入院均药物治疗效果欠佳，属于高危患者。43例患者行PTGBD操作全部成功，耗时短，经PTGBD术后36h内患者腹痛明显缓解；72h内基本退热，白细胞计数下降，肝功能好转。复查肝胆B超提示胆囊局部炎症好转。2例患者不慎PTGBD管脱落导致胆漏发生，经再此PTGBD或开腹手术后恢复良好。2例死亡病例考虑因严重的基础疾病导致死亡，27例PTGBD后择期手术治愈，3例无结石性胆囊炎患者经PTGBD后完全治愈。
本研究显示：PTGBD能够迅速缓解高危急性胆囊炎症状，操作简单，并发症少。PTGBD结合全身抗感染等治疗，不但能使急性胆囊炎病情迅速得到控制，还能为后期的手术治疗提供机会和奠定基础，对非结石胆囊炎甚至能达到根治效果。
参考文献
1KanakalaV,BorowskiDW,PellenMG,etal.Riskfactorsinlaparoscopiccholecystectomy;amultivariateanalysis［J］.lntJSurg,,9(6):-.
2ToshioT,TadahiroT,YoshifumiK,etal.Techniquesofbiliarydrainageforacutecholecystitis:TokyoGuidelines［J］.HepatobiliaryPancreatSurg,,14(8):45-51.
3RadderRW,Ultrasonicalguidedpercutaneouscathelerdrainageforgallbladderempyema［J］,Diagnlmaging,,49(6):-.
4ToshioT,TadahiroT,YoshifumiK,etal.Techniquesofbiliarydrainageforacutecholecystitis:Tokyoguidelines［J］,HepatobiliaryPancreatSurg,,14(8):46-51.
5候克柱，龚华，朱松，等，经皮经肝胆囊穿刺引流联合二期小切口胆囊切除在高龄高危急性梗阻性胆囊炎中的应用［J］，中华肝胆外科杂志，,18（6）：-.
6ToshiioT,TakaoI,TadahiroT,etal.TG13indicationsandtechniquesforgallbladderdrainageinacutecholecystitis(withvideos)［J］,HepatobiliaryPancreatSci,,20(1):81-88.
7ItoK,FujitaN,NodaY,etal.Percutaneouscholecystostomyversusgallbladderaspirationforacutesholceystitis:aprospectiverandomizedcontrolledtrial［J］,AJRAmJRoentgenol,,(3):-.
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