胆囊切除术一直是胆囊疾病较为完善且使用率很高的一种治疗方式。随着医学的进步，胆囊疾病的治疗方式也在不断发展与变革。而医生应该根据患者疾情来综合判断，选择最合适的治疗方式。
年，来自美国北卡罗莱纳大学的Baron医学博士等就胆囊疾病的不同治疗方式进行了综述，文章发表于NEJM上，现为大家介绍如下。
NOTES（经自然腔道内镜手术）先说NOTES，其通过使用内镜经人体自然腔道，如胃、阴道等进行手术，不会在体表留下疤痕（图2）。
图2.NOTES经胃、阴道和直肠的操作入路
相比腹腔镜，其主要的优势为无腹壁伤口。虽然NOTES术后更加美观，恢复时间更短并且疼痛更轻，但其总体治疗效果与腹腔镜无差异，且性功能不受影响。由于NOTES技术难度大，器械要求高，故其开展受到限制。
腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗有症状的胆囊结石以及轻中度急性胆囊炎的标准术式。最近的研究结果表明，早期行腹腔镜下胆囊切除术可明显降低发病率，住院时间以及治疗花费。腹腔镜治疗不良反应少，但胆道损伤发生率高。当病变部位出现炎症时，治疗的难度会更大。
为了减少对病人的创伤，腹腔镜的方式在不断改变（图1）。其中一种为单孔腹腔镜，其用一经脐大孔来替代原来的四孔。这种方式理论上可以提高美观程度，减轻术后疼痛，缩短术后恢复时间以及减少伤口相关的不良反应，但是疝和胆道损伤的发生率较高。另一种为小孔腹腔镜，其术后美观程度较高。
图1.传统的腹腔镜胆囊切除术、小孔腹腔镜胆囊切除术和单孔腹腔镜胆囊切除术孔洞的位置及大小
由于技术条件、手术花费等限制因素，上述技术均未能广泛开展。
经口内镜下胆囊引流内镜下胆囊引流可以通过经十二指肠乳头途径（ERCP引导下通过Vater壶腹）或透壁途径（EUS引导下直接进入临近的胃肠道）来实现，其与经皮胆囊造口术在技术方面有所差异。当经皮引流无法实现时，内镜下引流是一个可行的替代方法。
1经十二指肠乳头引流经十二指肠乳头引流是指在ERCP引导下，按标准操作流程将套管插入胆管中，随后，导丝通过胆囊管进入胆囊，猪尾支架的一端在胆囊内展开，另一端留在十二指肠内引流（图3）。经十二指肠乳头引流治疗急性胆囊炎的有效率高达90%，另外，该方法有利于经皮胆囊造口术引流管的拔除。
对于不适合经皮引流和手术（特别是有肝病、腹水和凝血功能障碍）的患者，经十二指肠乳头引流是一个不错的选择。但该治疗方法技术难度较大，且胆道解剖特点较为特殊，故运用受到限制。
图3.经口内镜下胆囊引流。图中显示了经十二指肠乳头途径（transpapillarydrainage）和透壁途径（transmuraldrainage）
2胆囊透壁引流经皮胆囊造口术的最新替代治疗为EUS引导下胆囊透壁引流，多普勒超声可以帮助内镜医生在不损伤血管的情况下把针送入胆囊，并在顺进导丝后利用导丝安置透壁引流支架（图3）。该方法对于95%以上不适合手术的急性胆囊炎患者有效，但只能在有经验的外科中心进行。对于药物治疗无效的急性非结石性胆囊炎，内镜下透壁引流作为腹腔镜下胆囊切除术的术前治疗，其效果与经皮胆囊造口术相似，但术后疼痛明显减轻。
透壁引流的不良反应包括穿孔、出血和腹膜内胆漏。其所使用的支架尽管尚未由FDA批准专用于胆囊引流，但其设计自涨式，镀膜，腔并列的支架可有效减少管腔阻塞。这种支架内径分别为10mm和15mm，可以允许内镜进入进行胆囊减压及取石。
此新型胆囊经壁治疗方法目前还存在新的需要解决的问题。比如何时取下透壁支架较为合适，及在取支架的时候，应采用何种方式。还有，胆囊透壁引流应该和胃还是和十二指肠相连，相连后该进行何种外科治疗策略等都是下一步必须搞清楚的问题。
经皮胆囊造口术经皮胆囊造口术是指在超声或者CT指引下，于胆囊造口，随后在导丝引导下放置猪尾状导管的一种治疗方式，对90%的急性胆囊炎有效，特别适用于禁忌腹腔镜手术或保守治疗无效的患者。
不良反应发生率约为25%。置管后几周内，如果导管发生移位，容易引起腹膜炎。导管会给患者带来不适感，影响患者生活。窦道形成（一般需要3-6周）、胆囊炎症消退，特别是胆囊管畅通、无胆囊结石及胆管结石残留时，可将导管拔除。
总结对于有症状的胆囊疾病，必须要综合考虑疾病严重程度、患者健康状况以及当地医疗条件，来选择合适的治疗方式（图4）。
图4.胆囊疾病治疗方式的选择
有研究表明，内镜下胆囊引流不良反应少，也许会取代经皮胆囊造口术。
目前很少有研究来比较这几种不同的方法，还需进一步研究来探索比较不同内镜治疗的短期和长期疗效区别。
消化君说中国白癜风治疗去哪里白癜风的治愈率高吗